Očuvanje koštanog tkiva - augmentacija kosti
Alveola i alveolarni greben su koštana tkiva koja se nalaze oko zuba i koja zavise od njih. Upravo su zubi preko alveolarne kosti povezani sa vilicom. Volumen kao i oblik alveolarne kosti pre svega zavisi od oblika zuba, pravca njegovog nicanja kao i njegovog položaja. Uklanjanje tj. veđenje zuba dovodi do atrofičnih promena u alveolarnom nastavku. Gubitkom zuba i alveolarna kost gubi svoju ulogu te dolazi do njenog povlačenja.
Ekstrakcija zuba predstavlja jednu od najčešće izvođenih stomatoloških intervencija. Generalno, ekstrakciona rana zarasta bez smetnji. Međutim, nakon takvog zarastanja dolazi do resorpcije tj.do razgradnje kosti. Ona otpočinje neposredno nakon ekstrakcije zuba i dovodi do gubitka do čak 60% horizontalne i vertikalne dimenzije alveolarnog grebena u prve 2 godine. Najveći deo gubitka kosti uočava se sa bukalne strane (strane prema obrazu) i dešava se u prvih 3 meseca nakon vađenja zuba. Ovi procesi dovode do stvaranja užeg i nižeg grebena, što rezultira pomeranju centra grebena u nepčanom/jezičnom smeru. Defekat, nastao ektrakcijom zuba, može biti i veći usled oboljenja periodoncijuma, endodontskih lezija ili traume zuba koji se vadi.
Gubitak alveolarne kosti, osim u nekim ekstremnim slučajevima, do sada nije predstavljao problem na koji je većina stomatologa obraćala pažnju. Međutim, razvojem estetske stomatologije u poslednjoj dekadi kao i sve većih zahteva pacijenata u pogledu estetike, problem gubitka kosti nakon ekstrakcije zuba, pogotovo u predelu prednjih zuba, postao je značajan. Dovoljna količina kosti kao i povoljan oblik alveolarnog grebena predstavljaju preduslove za postizanje optimalne funkcionalne i estetske protetske nadoknade. Pored problema koje gubitak visine i širine alveolarnog grebena stvara u protetici, oni se javljaju i u hirurgiji tj. implantologiji. Dentalni implanti imaju visok stepen uspešnosti kako u krezubim tako i u potpuno bezubim vilicama, ali za njihovo postavljanje neophodna je kako visina tako i odgovarajuća širina alveolarnog grebena.
Vađenjem zuba alveolarna kost, u kojima su smešteni zubi, gubi na svojoj veličini. Neki faktori koji dodatno utiču na gubitak kosti su: pušenje, ispiranje hlorheksidinom i podizanje režnja.
– Zarastanje rane nakon vađenja zuba zavisi od brojnih celularnih i molekularnih reakcija da bi se odigrao bez poteškoća. Tačan mehanizam uticaja pušenja na proces zarastanja nije u potpunosti poznat, ali se deo negativnog uticaja pripisuje se nikotinu, koji je veoma potetna citotoksična supstanca. Očekuje se i do 0,5 mm veća atrofija alveolarnog grebena kod pušača nego kod nepušača.
– Grupa naučnika je 1994. ispitivala uticaj hlorheksidina na proces zarastanja nakon ekstrakcije zuba. Kod pacijenata koji su 30 dana ispirali usta hlorheksidinom (prije vađenja zuba) uočeno je povećanje koštane gustine dok je gubitak visine alveolarne kosti bio neznatan.
– Brojna istraživanja ispituju uticaj podizanja režnja (podizanje sluzokože i ogoljavanje kosti) u toku ekstrakcije zuba na stepen atrofije alveolarnekosti. U ovim istraživanjima došlo se do rezultata da odizanje režnja dovodi do povećane atrofije (u iznosu od oko 0,6 mm) u odnosu na prosečne vrednosti. Smatra se da ovaj postupak utiče na proces zarastanja time što kompromituje prokrvljenost rane i na taj način smanjuje sposobnost tkiva da zaraste.
U cilju smanjenja atrofije alveolarne kosti, uveden je veći broj biokompatibilnih materijala. Tu spadaju:
– Autogeni graftovi ili autograftovi su materijali tj. tkiva koja se uzimaju sa jedne i premeštaju se na drugu lokaciju unutar iste osobe.
– Alograftovi su materijali koji se dobijaju od donora druge osobe.
– Ksenograftovi su materijali koji se dobijaju od donora koji pripada drugoj vrsti(npr. deproteinizovani minerali dobijeni iz goveđe kosti).
– Aloplastični materijali su sintetski stvoreni, inertni materijali koji se koriste kao zamenici za koštane graftove.
Uspešnost ovih materijala u očuvanju kosti nakon vađenja zuba dokazana je u brojnim naučnim radovima. Prosečna širina alveolarnog grebena pre vađenja zuba iznosi oko 12 mm, dok nakon vađenja zuba iznosi 5,9 mm (prosečni gubitak iznosi 4,3 mm). Korišćenjem materijala za očuvanje kosti ovaj gubitak se smanjuje na 2,5 mm.
Iako upotreba ovih materijala ne predstavlja standard u svakodnevnoj stomatološkoj praksi, povećani estetski zahtevi pacijenata kao i sve veća ekspanzija implantata dovešće do toga da se materijali za očuvanje alveolarne kosti nakon ekstrakcije zuba uvedu u stomatološku svakodnevnicu.
Ova promena najčešće se javlja dva do tri dana nakon vađenja zuba. Što se tiče kliničke slike, najupečatljivija promjena je, pored intezivnog bola, odsustvo normalnog koaguluma. Alveola (mesto gde je nekada bio zub) je ispunjena ili slabim, sivim koagulumom (ugruškom) koji neprijatno miriše ili je čak i potpuno prazna. Upravo ova činjenica objašnjava zašto je ovo veoma bolna komplikacija. Kako se u zidovima alveole nalaze nervni završeci, to će oni, ukoliko ne budu bili pokriveni koagulumom (zamislite ga kao jedan topli ogrtač), biti veoma nezadovoljni svojim položajem u spoljašnjoj sredini pa će vas konstatno podsećati (u vidu bola) da im mesto nije tamo.
Upravo zbog toga što se u potpunosti ne zna uzrok alveolita, samim tim se ne mogu ni preduzeti mere kojima bi smo sprečili nastanak alveolita. Međutim, pri vađenju zuba uvek treba zub ukloniti sa što manje trauma po kost i okolna meka tkiva. Tada se smanjuje mogućnost da dođe do poremećaja krvavljenja (što je neophodno pri obrazovanju normalnog koaguluma) jer se većina teorija oslanja da je upravo to uzrok alveolita.
Nadogradnja ovakvog zuba odvija se u tri faze.
Otok zuba, koji ima zubno poreklo (postoje otoci koji nisu uzrokovani procesima u zubu), ne predstavlja ništa dugo do kolekcije gnoja koja se najčešće nalazi oko vrha korena zuba. Ovaj gnoj je nastao kao rezultat prodora bakterija sa površine zuba (kvar) preko pulpe zuba. Ovaj stadijum označava se kao pulpitis i, ukoliko se ne leči, dovodi do odumiranja pulpe zuba i širenja bakterija van zuba. Upravo tada dolazi do nastanka i akumulacije gnoja oko korena zuba. Kolekcija gnoja je u nivou kosti (kada nije vidljiv golim okom) sve do onog trenutka kada probije površinu kosti (ova faza je veoma bolna) i kada otok postaje vidljiv. Gde će se otok pojaviti, zavisi od više faktora, pa se tako on može pojaviti kako unutar usne duplje, tako i van nje.
Jedan od osnovnih principa u medicini i hirurgiji izražen je u latinskoj izreci „Ubi pus, ibi evacua“, što u prevodu znači: gde ima gnoja, treba ga ukloniti. Ovaj princip se primenjuje i u stomatologiji, pa prema tome kod postojanja otoka treba izvršiti evakuaciju gnoja. Ovo se može postići na dva načina: incizijom i vađenjem zuba. Incizija predstavlja postupak pravljenja malog reza kože ili sluzokože u cilju pristupa gnojnoj kolekciji. Kako se ovaj postupak ne može uvek odraditi, to se smatra da je vađenje zuba najbolji način rešavanja otoka zuba. Vađenjem zuba uklanja se uzrok nastanka istog i ostvaruje se slobodan prolaz za gnoj.